全文
指定小児慢性特定疾病医療機関 指定申請書（指定訪問看護事業者）
訪問看護ステーショ ン
名 称
所在地 〒
電話番号 医療機関コード
指定訪問看護事業者
名 称
主たる事務所の 所 在 地 〒
代 表 者
住 所 〒
氏 名
上記のとおり，児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第１９条の９第１項の 規
定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を受けたいので申請します。
また，同法第１９条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約します
。
平成 年 月 日
開 設 者
氏名または名称 印
函館市長 様
（裏面）
役員の氏名および職名
氏 名 職 名
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